Todos los beneficios del seguro, cualquiera que sea, pagaderos a mí por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, ya sea que los pague o no el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todas las presentaciones del seguro.

El dentista mencionado anteriormente puede usar mi información de atención médica y puede divulgar dicha información a la Compañía de seguros mencionada anteriormente y sus agentes con el fin de obtener el pago por los servicios y determinar los beneficios del seguro o los beneficios pagaderos por los servicios relacionados Este consentimiento terminará cuando se complete mi plan de tratamiento actual o un año desde la fecha firmada a continuación.